한국얀센 휠체어 소모품 교체 및 수리비 지원 사업 신청서

1. 신청기관 정보

신청기관 정보	단체명
	소재지(주소)	우편번호:
	고유번호		설립년도
담당자 정보	성명		소속(직급)
	전화번호		이메일

신청인 정보	성명			생년월일
	주소	우편번호:
	장애유형	□ 지체장애 □ 뇌병변장애 □ 기타( )	등급		□ 중증 □ 경증
휠체어 관련 정보	모델명
	주 이동수단	□ 자차 □ 대중교통	구입년도

2. 신청인 정보

경제상황	소득유형	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 차상위 □ 비수급
	의료보장	□ 의료보호(1종) □ 의료보호(2종) □ 직장의료보험 □ 지역의료보험
외부지원	※ ‘19 ~ 2020년 기준 외부지원 □ 유 □ 무
	정기 지원 여부	□ 일시 □ 정기	지원 금액	월 원
	지원 기관		지원 종류	생계비, 의료비 등
	지원 기간	년 월 일 ~ 년 월 일

가족사항	관계	성명	생년월일	동거여부	근로여부	비고 (건강상태 및 참고사항)

3. 수리 및 구입 계획

예정 물품	제품명			□ 수리 □ 구입
예상 비용	원 X EA = 원		집행 예정일	※ 지급일 기준 2개월 내 사용 필요
수리 및 구입 예정 물품 사진
자부담 금액 (46만원 초과 시)	예상금액	※ 지원금 내 사용 예정 시 0원 기재 원	자부담 방법	□ 개인 □ 기관 □ 기타( )

현재 휠체어 사진
활용계획

4. 추천자 의견(기관 및 병원 담당자)

※ 현재 신청자의 경제상황 및 지원의 시급성, 필요성, 효과성 등에 대해 적어주세요.

본 기관은 ㈜한국얀센이 후원하고 사회복지법인 아이들과미래재단이 주관하는

‘휠체어 소모품 교체 및 수리비 지원’ 사업에 신청하며, 위의 작성 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

	년		월		일
신 청 자	아동	:
	보호자	:
신청기관	대표	:	(인)
	담당자	:	(인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서

사회복지법인 아이들과미래재단(이하 ‘재단’)은 「개인정보 보호법」 제 15조에 의거하여 개인정보의 수집·활용 및 제3자 제공에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 활용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집·활용

가. 개인정보 수집·이용자(개인정보처리자): 재단

나. 수집 목적: 휠체어 소모품 교체 및 수리비 지원 대상자 선정 및 지원

다. 수집 항목

1) 신청서에 기재된 정보 전체: 이름, 성별, 생년월일, 주소, 경제상황 등

2) 대상자 선발에 필요한 제출 서류 전체: 장애 증빙 서류, 주민등록 등본 등

라. 보유 및 이용기간

1) 신청자: 서류 제출일로부터 지원 대상자 선정 시까지(미선정자 포함)

2) 선정자: 서류 제출일로부터 3년

본인은 개인정보 수집·활용에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 재단에서 지원하는 사업 관련 서비스 제공이 불가합니다.

본인은 재단이 「개인정보 보호법」 제 1조 및 제 24조에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보 수집 및 활용하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공

가. 제공받는 자: 한국얀센

나. 제공 목적: 한국얀센 휠체어 소모품 교체 및 수리비 지원 사업 관련 업무

다. 제공 항목: 위 1호의 다목에 해당하는 개인정보

라. 보유 및 이용기간

1) 신청자: 서류 제출일로부터 지원 대상자 선정 시까지(미선정자 포함)

2) 선정자: 서류 제출일로부터 3년

본인은 개인정보 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 재단이 「개인정보 보호법」 제 17조에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

년		월		일
	:	(인)
본인
법정대리인
	:	(인)

*만14세 미만은 법정대리인 동의 필요

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